U.S. Courts have a problem determining the reasonability of healthcare charges. This issue comes up repeatedly in personal injury suits where a plaintiff seeks to recover medical costs for injuries sustained due to the defendant’s negligence. To support their argument that the plaintiff’s medical charges are too high, the defendants bring in an expert to testify on the reasonable and customary costs of medical services. Almost all of these billing experts rely on the same database – FAIR Health. This database compiles the information of insurance company charge rates and is most typically used to set insurance reimbursement rates. Using this data, these experts have consistently argued against the reasonableness of charge data presented by plaintiffs.

What’s the problem with FAIR Health data?

The difference between the charge of medical care for an insured patient and an uninsured patient is vast enough to span an ocean. In the U.S., patients are separated into three categories: privately insured, publicly insured, and uninsured. Patients that fall under the first two categories benefit from the bargaining power of their benefactors. In the case of patients who seek medical treatment under Medicare and Medicaid, the U.S. government sets the rates that providers who accept these public insurance programs must accept for certain services.[i] Healthcare providers also accept much lower prices for services from private health insurance companies, which wield significant bargaining power in the market because of their access to potential patients. Uninsured patients – vulnerable, sick, uneducated, lone consumers in a capitalistic marketplace of secret prices and predatory practices – are incapable of negotiating favorable prices. Because “uninsured patients are protected in this Darwinian marketplace by neither insurers nor regulators, hospitals are loosed to charge what they will.”[ii] And they do. In an effort to recoup some of the costs of the “discounted” services provided to the publicly and privately insured, medical providers routinely charge the uninsured more than twice what they charge the insured.

The problem for uninsured patients in the U.S. medical marketplace is obvious, but this double standard becomes even more glaring in the context of a personal injury lawsuit. After a plaintiff is injured, defendants (almost always insurance companies), always argue that the charges that the plaintiff submits as evidence of their medical charges – almost always the prices for uninsured care – are unreasonable. To support this argument, these defendant insurance companies present an expert to testify on their findings of customary and reasonable medical charges taken directly from the FAIR Health database – a database that only includes charge data for the publicly and privately insured.

Obviously, this information doesn’t represent the reasonable and customary charge of medical care because it is not representative of the entire market. Specifically, it does not consider – at all – the rates that medical care providers charge their uninsured patients. Of course, this is precisely what large defendant companies want to benefit from – the bargaining power of powerful entities like the U.S. government and private insurance companies in the context of individual consumers. Basically, these defendants only want to reimburse plaintiffs – insured or uninsured – for what an insurance company or the government would pay for a medical service. So, not only will these uninsured patients, utterly devoid of any kind of bargaining power, be charged astronomical rates by the hospitals where they seek care, the defendants at fault for their injury will try to reimburse them as though they belonged to the class of people protected from these predatory prices.

Keep FAIR Health data out with the collateral source rule.

The collateral source rule is a good way to keep this information out of evidence. “The collateral source rule, stated simply, is that the receipt of benefits or mitigation of loss from sources other than the defendant will not operate to diminish the plaintiff’s recovery of damages.”[iii] Generally, this rule works to keep out information that an insurance company has paid part of the bill that the plaintiff presents as evidence of his accrued medical expenses – the defendant can’t benefit from the insurance companies’ contribution to the plaintiff’s medical costs. The collateral source rule works differently in the current context:

presenting FAIR Health data is a way to benefit from the assumption of an insurance contribution without presenting the actual insurance-modified medical charges. The route is different, but the destination is the same.

Two courts have excluded FAIR Health Data as violative of the collateral source rule. In Verci v. High, the Illinois appellate court addressed a case in which the defendant presented expert testimony to support their position that the plaintiff’s charged medical costs were unreasonable and uncustomary. The expert’s opinions were based entirely on information from the FAIR Health database and other databases that also rely on FAIR Health information. The Verci court held that the expert’s testimony violated the collateral source rule because FAIR Health data is most commonly used by private insurance companies to set reimbursement rates, and testimony about reimbursement rates is irrelevant and violative of the collateral source rule.

In Belcher v. Kelly (2021 U.S. Dist. LEXIS 2419), the U.S. District Court for the District of Colorado came to a similar conclusion. Relying on precedent from the Colorado Supreme Court, the Belcher court adopted the rule that the introduction of insurance rates for the purposes of determining the reasonable value of medical services violates the collateral source rule because it “carries with it the unjustifiable risk that the jury will infer the existence of a collateral source –most commonly an insurer – from the evidence, and thereby improperly diminish the plaintiff’s award.”[iv] The court held that introducing FAIR Health data is akin to introducing the lower insured rates because it would work to reduce the plaintiff’s recovery based on the inference of collateral contributions and is therefore violative of the collateral source rule. “Thus, any fee schedule derived from Fair Health’s data represents a healthcare provider’s estimate of what an insurance company is likely to reimburse, which is not necessarily coextensive with the reasonable value of those services. Viewed in that light, the introduction of this evidence would indeed appear to violate the collateral source rule.” [v]

Keep FAIR Health data out with a Daubert challenge.

Because FAIR Health-based opinion must be presented through an expert, a Daubert challenge based on the sufficiency of the FAIR Health Data is also a great way to keep these opinions out. The same cases cited above, Verci and Belcher, are instructive in this regard as well.

In Verci v. High, the court held that the FAIR Health data was not sufficient to determine the reasonableness and the plaintiff’s medical charges because the information comes from insurance companies, not healthcare providers. Because the FAIR Health data only comes from insurance companies, the information lacks the rates that medical providers charge to uninsured patients. Id. The court stressed that the exclusion of the rates that providers charge to uninsured patients has unfairly skewed the information, resulting in unrealistically low charge data because “[p]hysicians charge uninsured patients, on average, more than twice what they charge insurers.” Id. The court held that, in order to determine the reasonableness of medical charges, the rates charged to uninsured patients would also have to be considered, because all patients are not insured and the defendant cannot benefit from the inference that a plaintiff is insured. The court held that “[b]ecause the FAIR Health database does not include amounts charged to uninsured patients, it is not a true representation of what medical providers charge.” The court held that the data was insufficient because uninsured rates were not charged.

The Belcher court also emphasized that “FAIR Health’s data represents only the limited universe of what healthcare providers have billed to insurance companies.” Id. at 7-8. The Belcher court held that the expert’s FAIR Health-based opinions were irrelevant for determining the reasonable value of medical costs because they were not sufficiently tied to the facts of the case. “The question the jury here must answer is not what it might be reasonable to bill some hypothetical (insured) patient before he is seen by a physician, but rather whether the expenses [the plaintiff] actually incurred were reasonable and necessary in the circumstances which confronted his doctors at the time he sought their care.” [vi]

[i] Wal-Mart Stores, Inc. v. Crossgrove, 276 P.3d 562, 566-67, 2012 CO 31 (Colo. 2012) (internal citation and punctuation omitted).

[ii] See Mark A. Hall & Carl E. Schneider, Patients as Consumers: Courts, Contracts, and the New Medical Marketplace, 106 Mich. L.Rev. 643, 663 (2008).

[iii] Stephens v. Castano-Castano, 346 Ga. App. 284, 290, 814 S.E.2d 434, 439 (2018) (internal citation and punctuation omitted).

[iv] Belcher v. Kelly, Civil Action No. 19-cv-03367-REB-NYW, 2021 U.S. Dist. LEXIS 2419, at *7 (D. Colo. Jan. 6, 2021) (quoting Wal-Mart Stores, Inc. v. Crossgrove, 276 P.3d 562, 566-67, 2012 CO 31 (Colo. 2012))

[v] Belcher v. Kelly, 2021 U.S. Dist. LEXIS 2419, at *7 (D. Colo. Jan. 6, 2021).

[vi] Belcher v. Kelly, 2021 U.S. Dist. LEXIS 2419, at *10-11 (citation and internal quotation marks omitted) (emphasis added).

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Lo que aprendí en la facultad de derecho es que la ley cambia para adaptarse a la dirección en la que evoluciona la gente. Y, por lo tanto, la función más importante del tribunal supremo es codificar todos estos cambios y declararlos ley. Normalmente, las decisiones del tribunal supremo reflejan los tiempos, el latido de la población, y la “interpretación” de la Constitución de EE. UU. se adaptará, de alguna manera, para correlacionarse con los tiempos.

Un buen ejemplo es Plessy v. Fergueson. En el caso Plessy, el tribunal supremo examinó una situación en la que un hombre “negro” -un hombre con siete octavos de ascendencia blanca y un octavo de ascendencia negra- intentó coger un tren destinado únicamente a los blancos.  Esta acción contravenía la ley “Separados pero iguales”, que entró en vigor tras el fin de la esclavitud para mantener la idea de la supremacía blanca. En pocas palabras, esta ley decía que, era legal -incluso preferible- separar a los “negros” y a los “blancos” siempre que los diferentes espacios fueran “iguales”. Todo el mundo ya sabe lo que significa “igual” en este punto. Plessy fue expulsado del tren y arrestado por violar la ley de 1890 La. Acts No. 111 que establecía la separación entre vagones de ferrocarril para “negros” y “blancos”.

Lo que ocurrió en este caso, y después, tiene muchas similitudes con el caso Roe v. Wade y la reciente decisión del Tribunal Supremo. Plessy dijo que el estatuto 1890 La. Acts No. 111 contravenía la Decimocuarta Enmienda, que básicamente dice que todos los ciudadanos de Estados Unidos merecen el mismo trato ante la ley. El Tribunal Supremo no estuvo de acuerdo. Dijo que la ley en cuestión no contravenía la Decimocuarta Enmienda porque la ley establecía la igualdad política, no la igualdad social. Y, el tribunal opinó que correspondía a los estados -no al gobierno federal- establecer estas leyes de acuerdo con sus poderes policiales.

Como sabemos, cincuenta y ocho años más tarde, el Tribunal Supremo, interpretando la misma Constitución, decidió que, de hecho, estas leyes separadas pero iguales sí contravenían la Decimocuarta Enmienda. La misma Decimocuarta Enmienda de Plessy. Entonces, ¿qué cambió durante estos cincuenta y ocho años? ¿La Constitución? No. Por razones irracionales, Estados Unidos insiste en no reescribir y actualizar la Constitución, un documento anacrónico escrito en tiempos que nada tienen que ver con los que vivimos y por hombres racistas, misóginos y clasistas. Entonces, ¿qué ha cambiado? Los tiempos.

En los cincuenta y ocho años transcurridos entre Plessy y Brown v. Board, Estados Unidos avanzó hacia una dirección un poco más justa para los “negros”.  El catalizador de este cambio fue el movimiento por los derechos civiles de 1896 a 1954. Este movimiento no sólo cambió las actitudes de los “negros” en relación con la “raza” sino, lo que es más importante, las actitudes de muchos “blancos” también. Este entorno político y social es muy importante, porque este entorno, mucho más que esta corta y débil constitución, influyó en la nueva “interpretación” que, de alguna manera, consiguió un derecho donde antes no había nada.

Ahora llegamos al momento actual. Hace cincuenta años, el Tribunal Supremo afirmó -en una sentencia mal escrita y razonada- el derecho de las mujeres a elegir. Interpretando la misma Decimocuarta Enmienda en el caso Plessy, el tribunal decidió que el gobierno no podía imponer restricciones irrazonables al derecho al aborto, que estaba garantizado a todos los ciudadanos estadounidenses por el derecho a la intimidad. Por supuesto, este derecho no aparece en la Decimocuarta Enmienda ni en la Constitución -como tampoco lo hacen los derechos al matrimonio homosexual, a la igualdad de todas las razas y al sexo gay- pero eso nunca ha impedido que el Tribunal Supremo cambie una ley que ha perdido el favor social, con el argumento de que, tras hablar con los espíritus de esta banda de hombres muertos, ha extraído una interpretación más pertinente y correcta del mismo documento.

Pero, ahora, los jueces están diciendo lo contrario. Ahora, cincuenta años después de Roe, el tribunal está diciendo que, a pesar de que la población de EE.UU. se está moviendo en la dirección de dar a las mujeres más libertad, más igualdad, y, al menos, más autoridad sobre sus propios cuerpos, es el momento de negar este impulso hacia adelante. Ahora, los jueces dicen que la Decimocuarta Enmienda no da a las mujeres el derecho a manejar sus propios cuerpos, porque esta pandilla de hombres blancos, racistas, misóginos y clasistas nunca quiso dárselo (pero esta pandilla sí quiso dar a los negros -los tres quintos de una persona- la igualdad, y a los homosexuales el derecho a casarse).

¿Qué significa todo esto en el gran esquema de las cosas? ¿Que es culpa de los republicanos y de Mitch McConnell por negar a Barack Obama su oportunidad de nombrar a Merrick Garland para el tribunal supremo? Sí. ¿Que este documento que todavía estamos tratando de usar para hacer la voluntad de un grupo de hombres horribles y muertos tiene su lugar apropiado dentro de un museo y lejos de nuestras leyes? Sí. ¿Que el tribunal supremo no volverá a disfrutar de su reputación de ser neutral y apolítico? Sí.Sí. ¿Que el gobierno, a partir de ahora, hará lo que quiera, sin respetar al pueblo? Sí.

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Según el Georgia Bureau of Investigation (la oficina de investigación de Georgia), Georgia tiene una crisis de pandillas. Los fiscales dicen que los miembros de las pandillas cometen la mayoría de los crimines dentro del área metropolitana de Atlanta. En el año 2018, había más de 70,000 miembros de pandillas documentados en Georgia. Para luchar contra la violencia que cometen las pandillas, el órgano legislativo de Georgia promulgó O.C.G.A. § 16-15-7 – una ley que permite que las víctimas de la violencia de las pandillas reciban el triple de los daños si el delito ocurrió en un área donde la violencia de las pandillas era prominente. 

La ley

O.C.G.A. § 16-15-7 reconoce lo que mucha gente que vive en barrios peligrosos siempre ha sabido– que los propietarios de los pisos son conscientes de que los residentes que los alquilan se encuentran en una zona de guerra, pero no les importa. Ahora los dueños de estas propiedades tienen que preocuparse. La ley dice que, si una propiedad se usa para actividades de pandillas, será considerada como una amenaza pública. Según la ley, una persona víctima de la violencia perpetrada por una pandilla en un área infestada de pandillas puede recibir una indemnización de cuantía equivalente al triple de los daños reales y también daños punitivos. La ley también concede a las víctimas un importe equivalente a los honorarios del abogado y los costes de la investigación. Y, según el tribunal de apelaciones de Georgia, los dueños de estas propiedades peligrosas pueden ser considerados responsables de los daños que sufrieron los residentes.

En Star Residential, LLC v. Hernandez (Ga. App. 2020), el tribunal de apelaciones emitió una resolución judicial sobre uno de estos casos. Habían disparado por la espalda a un residente en frente de la puerta de su piso. El residente entabló una acción contra los dueños del apartamento y, entre otras cosas, dijo que el apartamento era una amenaza pública según las leyes locales y O.C.G.A. § 16-15-7. Los demandados argumentaron que O.C.G.A. § 16-15-7 no era aplicable a ellos porque no participaron en ese acto de violencia. Sin embargo, el tribunal decidió que no solo la ley es aplicable a las personas que participan en la violencia, sino que el juez puede decidir, en cada caso, si el tipo de delito que se produce está relacionado al tipo de violencia que los legisladores intentaban erradicar. De acuerdo con Hernandez, si un apartamento se usa habitualmente para actividades de pandillas, los propietarios pueden ser responsables. El tribunal señaló que la ley no dice nada sobre la naturaleza del caso y el demandado especifico.

La redacción de la ley deja mucho espacio para la interpretación. Como la asamblea legislativa no identificó a un demandado específico, el juez o el jurado – como señala fervientemente el disentimiento en Hernández – tiene un control total para declarar si un caso se encuentra amparado por la ley o no. Esta autoridad total elimina la facultad de revisión del tribunal de apelaciones y no dará lugar a una aplicación uniforme de la ley. Sin embargo, como la disentimiento en Hernández también señala, este es un problema para los legisladores, no para los tribunales.

Responsabilidad civil de las instalaciones, específicamente

La responsabilidad civil de las instalaciones es un área de ley que no ha cambiado mucho en los últimos 100 años. La causa de pedir (cause of action) tiene cuatro elementos: una obligación a conformar un estándar de conducta, una infracción de la obligación, un daño causado por la infracción, y una pérdida provocada por el daño. La clase de personas que pueden cobrar una indemnización para una infracción son invitees y licensees. Un invitee es alguien que paga para un servicio dentro del edificio o área – como clientes en una tienda o residentes de un complejo de apartamentos. Un licensee es alguien que está dentro de la propiedad, pero no para el beneficio del dueño. Los duenos tienen la obligación para con los invitees de ejercer atención ordinaria (ordinary care) para asegurar que la propiedad y las áreas que rodean la propiedad sean seguras. Cuando la violencia se ejerce contra alguien dentro de una propiedad, la pregunta siempre es, ¿la violencia que ocurrió era previsible, o no? Si la respuesta es sí, los dueños son responsables si no tomaron precauciones razonables para prevenir la violencia.

En este contexto, la decisión de Hernández tiene sentido. Si un propietario ya sabía que su complejo de apartamentos estaba infestado de violencia y no hizo nada para evitarlo, es responsable de los daños sufridos por la víctima de esta violencia previsible. Pero, los propietarios no habían calculado los daños triples cuando hicieron las cuentas para decidir si era más barato poner guardias dentro de sus complejos de apartamentos o pagar los daños triples, los gastos legales y de investigación.

Lo que O.C.G.A. § 16-15-7 hace muy evidente es que los legisladores no permitirán que nadie que no tome medidas frente a la violencia desenfrenada de las pandillas eluda su responsabilidad. Seguramente, la ambigüedad que el Tribunal de Apelaciones reconoció en Hernández animará a los propietarios a tomar precauciones para limitar o eliminar la violencia de las bandas en sus propiedades. Los propietarios ya no pueden dejar a sus inquilinos viviendo desprotegidos en una zona de guerra.

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